徐美华医生的科普号

“看病难”一向是中国医疗界饱受诟病的问题。医生上门出诊是不少有钱人的“专利”，普通消费者大部分只能在医院就诊。为了看一个病，或许需要早上四时起床去排队挂号，而最终医生花在诊断上的时间往往在五分钟左右。随着Uber公司在打车领域的成功，Uber模式也被搬进了医疗保健服务领域，针对不同需求，美国诞生了多家"Uber+X"的互联网医疗公司。下面简单对美国的几家创业公司进行梳理。【Pager】Pager是一家面向非急救病人，为纽约市内患者提供早8点到晚10点的“按需医生服务”的远程医疗公司。患者可以把“Uber医生”叫到家里或办公室进行诊治。医生首次上门的服务费用是50美元，定期来访为200美元，包括现场检测、治疗、手术缝合、处方药等。客户也可花费100美元进行体检。对于通过电话判断解决问题的只需支付25美元。患者只要有需求，都可以通过APP线上预约医生，公司即会从签约的医生中挑选一位与患者达成一对一连接，并在2小时内提供上门服务。Pager的医生在接到预约时，首先远程评估患者的症状来确定疾病类型，判断该疾病是否在自身治疗能力范围之内，以及是否可以通过电话沟通自行治疗。每个邀约结束后，护士或医生会在第二天或者之后以电话或文本方式对患者做一次回访，患者也可继保持与医生的联系。【heal】Heal 提供60分钟内医生上门问诊服务。每周七天早 8 点到晚 8 八点都可预约。在付费方面，统一收费99美元。不过，这99美元的费用只包含请医生的费用，开处方药或者做体检的费用要通过患者的保险或自付缴纳。医生会和医疗助理带着医疗工具箱来到用户家中，工具箱中是一些健康设备，能够满足患者一般需求。Heal的医生资源主要来自一些知名医疗机构，如加州大学、洛杉矶大学、哥伦比亚大学和斯坦福大学等。提供的服务包括年度体检、血检、专业意见、开处方药。新增的功能使得患者能提前一天进行预订。公司于今年6月获得500万美元天使轮融资。【Medicast】公司主要为医院和卫生系统提供便捷高效的技术平台，协同帮助医生和病人实现现代化的医疗服务网络。同时也是按需提供医疗服务的移动先行的物流与管理平台。基于LBS，用户只需在手机上轻松操作几步，就能够在两小时内把医生叫到你的办公室、酒店、家里或任何一个你在的地方。医生能一周7天，每天24小时候候诊。每次看诊的最低收费是200美元，夜间（晚8点到早8点间）和周末将有100美元的额外收费。同时Medicast还提供会员制服务。每月缴纳39美元，一年内将有两次家访和一次免收额外费用；每月缴纳75美元，一年内有四次家访，免收超时费，并额外享有18岁以下儿童看护。公司与医院结合，有中医专家，内科、儿科、老年医学等专家，可以进行简单的体检及紧急治疗。医生访问期间可以直接开处方药，这样也便利了用户，免除用户仍到药店买药的麻烦。入驻Medicast的医生要通过严格的审核程序。Medicast设有团队对医生进行背景调查，确保医生拥有政府承认的行医资格证和处方药执照。他们还会查验医生的犯罪记录和性侵犯记录，对有不良记录者会拒绝合作。这减少了用户对医生上门的安全担忧。公司总共已筹得194万美元种子资金。【Go2Nurse】Go2Nurse公司位于芝加哥，有注册护士225名。公司提供迅捷的护士上门护理服务，如照顾孕妇，护理新生儿、照护老年人，以及对阿尔茨海默氏症和帕金森氏症患者的专业护理。其次，用户还可以通过该手机应用与护士和医生进行交谈，以避免因为不必要的小病而白跑医院。而且，该应用还有专门的电子病历系统，护士可以输入病患信息和观测情况。此外，用户可以申请有轮椅的救护车。Go2Nurse的收费标准为每小时37.5美元，而对合作机构的用户，收费标准有所下降。用户可以通过自费、商业保险、联邦医助或联邦医保的方式进行付费。公司已获得100万美元融资。【Curbside Care】公司在费城地区提供医生和护士的上门护理服务。【Feel Good Chicago】该公司今年3月在芝加哥成立，为用户提供按需定制的上门按摩服务。利用App，顾客可以约定时间、申请按摩治疗师上门服务。届时，按摩师会到顾客家中或宾馆里提供1到2小时的按摩服务。按摩1小时收费120美元，2小时收费220美元，都含15%的小费。【Doctors Making Housecalls】公司位于北卡罗来纳州，拥有专业的医生团队，为当地居民提供医生上门出诊服务。目标群体主要是不愿意出门、或者出门有困难的患者。需要注意的是，上门医疗服务不能够完全替代传统的医生服务。受场地和器材限制，上门诊疗的病情通常是普通常见的小病，上门服务方式方便快捷，可以减少浪费时间的挂号排队。在国内，上门医疗服务还没有兴起，市场尚处于蓝海。有网友曾模仿“滴滴打车”应用，推出了“Uber轻医”。虽然含有恶搞成分，但其产品模式还是值得借鉴的。首先你会看到基于您当前位置周边的医生资源；选择你需要的医生类别后，进入分类诊断科目，点击“呼叫轻医”，即可进入医生选择的页面；选择下单后，医生可以通过Uber系统分配的私家专车来您家进行当面问诊沟通，或您预约时间到医生家就诊；结束医疗后，Uber轻医还提供了评价系统，每日更新医生服务排行榜，评星级别、患者的评价与服务人数决定医生的收入，医生因此可从医院体制及药厂回扣中解放出来。当然，如果真有如此模式，传统医疗经营模式在倒逼之下将会大规模改革。优秀医生形成独立医生或团队医疗工作室的形式，量身定制个性化的健康管理和医疗服务将成为市场的主流，医生服务品质也将提高，医疗服务费用回归正常水准。然而，目前这只是一种想法，上门服务是否真的是一种进步的业态还有待时间检验，同时监管部门也必须出台相应政策。相关阅读——私人医生上门诊疗离我们还有多远？新兴的医疗到家服务，让一些行动不便的患者得到实实在在的实惠和方便。生病了怎么办？也许大多数人给出的答案都会是去医院排队、挂号、就医，然而随着互联网时代的到来，这种传统就医方式正在进行着翻天覆地的变化。跟家政、洗衣、装修等传统领域服务一样，医疗服务如今也可以“到家”，可以让患者在线随意挑选自己喜欢的私人医师，并可预约定制相应的医师、护士的上门服务内容，这种“VIP式”的服务极大地方便了患者就医，也对现行的医疗改革提供了一种新的思路。移动医疗市场即将井喷当前医药健康领域正发生一场跨界革命，而家庭医疗将成为家庭服务的下一个焦点、热点。艾媒咨询发布的《2012-2017年中国移动医疗市场年度报告》的数据显示，目前国内医疗健康类APP已达3000多款。2012年中国包括移动诊断服务（指在线辅助诊断）、治疗服务（不含入院治疗）等在内的移动医疗市场规模就已达到18.6亿元，而预计到2017年年底，市场规模将达到125.3亿元。业内人士表示，移动医疗作为一种新型模式和工具，将改变人们传统的监测、看病、保健的医疗方式，并逐步形成一条全新庞大的产业链。伴随着移动浪潮的来临，国内移动医疗APP如雨后春笋般迅猛增长。目前，医疗健康类APP大致可细分为医药产品电商、综合医疗健康信息、面向医生咨询服务（如平台上进入大量第三方的医生）等细分领域类别产品。在美国，移动健康领域已有在线医生预约网站ZocDoc、iPad电子病历DrChrono等成功案例。统计数据显示，家庭医疗的发展可使老年人的医疗费用减少25%，孕妇产前死亡率减少30%，两倍以上的郊区和山区病人可得到一对一治疗，数据收集费用下降24%。经调查，有将近60%的人认为这个行业的普及会减少自己亲自拜访医院的次数，并且会改变搜索医疗信息的习惯，有52%的人认为将会减少医疗支出。互联网助力破除“最后一公里”障碍可以说，随着智能手机的迅速普及和手机传感技术日益提高，使用家庭医疗（第三方应用程序或私人医生）已经成为现代人生活的一部分。同时随着人们生活水平的提高和对健康的重视，在医院之外的诊疗方式也开始加快走进人们的生活。不过尽管移动医疗健康领域犹如一片蓝海，前景诱人，但如何在这片未知领域抢占一席之地，让它尽快开花结果，让广大患者真正全面受益，上门医疗服务和医疗机构仍面临不少重大挑战和法规支撑。北京协和医院的某负责人说，现在大量通过上门医疗看病还不太现实。最突出的问题是，没有经过现场专业的医疗设备检查，让不少患者对家庭诊治感觉不踏实，存有不信任感。同时也容易出现误诊和医疗纠纷。政策监管风险、盈利模式不清等问题也是制约移动医疗APP广泛推广应用的瓶颈。而且，互联网医疗企业有一大痛点，就是害怕触碰法律底线。目前，所有相关企业都宣称“咨询”或“轻问诊”，绝不说是“看病”，更不敢开处方。因为我国的法律法规中有两条“红线”：一是医生看病，必须和病人见面，不能隔空诊断；二是医生不能在注册地点之外的医疗机构看病，更不能在非医疗机构看病。这就意味着，医生不允许在网上看病，更不允许到患者家里看病。两条严苛的规定，既是互联网医疗发展的最大障碍，也是众多创业者的心头之结。（部分素材来源36氪）医疗健康行业最有价值微号“高端私人医生服务”：kgn091，专注医疗健康服务行业。医生、医健从业者及投资人请关注（看看我的历史记录，相信你会觉得相见恨晚，一键关注）。如觉得本文不错，请将其转到朋友圈并顺指给高师傅点下赞以示鼓励吧：）近期“高师傅”微信平台分享的精华内容如下，按上图指纹关注公号免费查阅相关文章（回复文章前面对应数字）————1、国务院9日再发通知：医保支付方式改革，要逐步覆盖所有医疗服务（附全文和专家解读）2、国务院：大力发展中医养生保健 支持中医机构发展 智能化中医 健康管理3、医生创业的四大模式：开诊所、组建集团、做私人医生、拥抱移动医疗4、荷兰的家庭医生是这样服务的，建议医生朋友看看5、上门看病能否重现辉煌？医疗O2O需克服五大障碍6、体制内医生开诊所这条路如何走？7、业内人谈移动医疗：大都是讲故事 仍处于起步阶段（内幕很多）8、Uber医生很诱人？了解美国移动医疗趋势：十三个远程医疗公司介绍9、医生工作室如何才能走得更远？10、卫计委：未来会有四种医养结合型养老服务11、李克强：简化医疗机构设立审批 取消床位规模等前置条件11、上海国际医学中心遇冷：运行一年病床入住率仅一成（很多坑值得医院投资人学习）12、权威专家：精准医疗≠基因检测 不应神话 应重在“治未病”12、德勤公司医疗服务行业报告13、知名诊所探秘（多图）：“诊所热”背后的四大挑战14、医生“走穴”合法 医院禁设关卡14、“医养结合”距老年人还有多远？家庭医生体系是关键！15、得医生者得天下：移动医疗携资本抢夺医院（医生）资源16、卫计委孙志刚：支持互联网+医疗 加强慢病管理16、大药企恋上移动医疗，需解决5大痛点17、行业鱼龙混杂，权威专家301医院曾强教授解读真正的健康管理17、互联网＋，医生的“最好年代”？18、卫计委支持远程医疗：正修订服务规范和开展试点 鼓励上门巡诊18、李克强主持会议 力推在医疗养老等领域推广PPP模式19、卫计委报告：养老照护和医养结合需求强烈，60%老人确诊慢性病19、多元资本试水医生工作室，难过“医院管制”那道坎20、云端的医生怎样提供有效的医疗服务？下个金矿在慢病管理

炎症性肠病（IBD）是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。其病因可能包括环境、感染、免疫和遗传等因素。IBD的临床症状主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便，CD主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。IBD在西方国家相当常见，UC在欧美国家发病率为10/10万～20/10万，CD的发病率为5/10万～10/10万。随着国民生活水平的提高，IBD在中国近年报道的病例也明显增多，UC的患病率为11.6/10万，CD的患病率为1.4/10万，实际病例可能更多。IBD已成为中国消化系统常见疾病和慢性腹泻的主要原因，且患者多为青壮年，因此日益受到重视。由于IBD病因不清、临床症状不特异，易与其他疾病混淆，因而诊断比较困难。诊断方法: 主要包括临床病史、结肠镜检查、影像学的检查、组织学检查以及血清学指标等。鉴别诊断：1、慢性细菌性痢疾常有急性细菌性痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌治疗有效。2、阿米巴肠炎大便呈果酱色，粪检多可找到阿米巴滋养体/包囊，抗阿米巴治疗有效。3、血吸虫病有疫水接触史，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病检可发现血吸虫卵。4、CD5、大肠癌多见于中老年患者，结肠镜及X线钡剂灌肠检查对诊断有价值。6、IBS粪便有粘液但无脓血，结肠镜检查无器质性病变证据。7、肠结核肠结核病变主要累及回盲部，结核菌素试验或T spot检查阳性。8、小肠恶性淋巴瘤原发性小肠恶性淋巴瘤往往长时间内局限在小肠和(或)临近肠系膜淋巴结，部分患者肿瘤可呈多灶性分布。若结肠镜检查发现肠段内广泛侵蚀，呈较大的压指痕或充盈缺损，MRI或 CT检查肠壁明显增厚，腹腔淋巴结肿大则多支持小肠恶性淋巴瘤诊断。治疗：内科药物治疗 一般治疗强调饮食调理和营养补充，给予高营养低渣饮食。适当补充多种维生素及微量元素。必要时给予肠内、肠外营养支持治疗。药物治疗1、氨基水杨酸制剂：对控制轻，中度患者活动期有一定疗效，主要适用于病变局限在结肠者，用于长期维持治疗。2、糖皮质激素：适用于中重度活动期IBD的诱导缓解，不做维持期使用。3、免疫抑制剂：对糖皮质激素疗效不佳或糖皮质激素依赖的活动性患者，加用此类药物可减少糖皮质激素的用量甚至停用，可作为长期维持治疗。4.生物制剂：适于激素和免疫抑制剂治疗无效或不能耐受者，可用于诱导缓解，也可用于维持治疗。外科手术治疗适应症：并发大出血，肠穿孔，肠梗阻，瘘管与脓肿形成，合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗而无效且伴严重毒血症者。紧急手术指征：并发大出血，肠穿孔，重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗而无效且伴严重毒血症者。择期手术指征：1.并发结肠癌变；2.慢性活动性病例内科治疗疗效不佳而严重影响生活质量；或虽用糖皮质激素可控制病情但副作用太大不可耐受者。阅读794举报

而对于克罗恩病患者，则更加注意饮食调理和营养成分的补充，一般进食高营养低渣饮食，可适当补充叶酸、维生素B12等多种维生素与微量元素。应注意下列要点。 1、应少吃辛辣刺激性的食物，如辣椒、花椒、大蒜、芥末、胡椒、生姜等，这些食物会对胃肠道造成不良刺激，也不可食用过冷过热的食物。 值得注意的是，一到夏天时候，注意避免食用冷饮或者刚从冰箱里拿出来的食物。 2、必须少吃粗纤维食物，如黄豆、青豆等，由于过多的粗纤维食物可刺激肠道，并且会影响营养物质的吸收，会促使原先营养不良的患者病情更加严重。 因此呢，需要适当限制纤维食物，如芹菜、萝卜、韭菜以及干豆类等。疾病活动期时候必须禁忌食用生蔬菜以及水果，不过可制成菜泥、果汁等食用。 3、不可食用油腻食物，如肥肉、油炸食品、糕点等，溃疡性结肠炎腹泻多伴有脂肪吸收不良，较严重的可伴有脂肪泻。 所以呢，要适当的限制摄入脂肪量，可采取少油的食物或烹调的方法，不可多吃多油食物或者油炸食品。 还可以至医院查查＂食物不耐受14项或90项＂，根据结果再进行调整！ 4、炎症性肠病患者应慎吃海鲜，海产品中的蛋白质不同于我们经常吃的食物中的蛋白质，某些异种蛋白质易引起过敏，加重炎症反应，所以炎患者一定要慎重食用海鲜。疾病活动期也不建议喝牛奶及乳制品。 对于所有炎症性肠病的患者，建议：吃任何可以耐受的食物，建立饮食日记。 建议将每日的饮食记录下来，根据排便情况和相关症状(如腹痛、腹胀等)排除不能耐受的食物。 以后应避免接触这些食物，随着疾病的康复，可以再次检验对这么敏感食物的耐受情况。最后可以确定出“耐受”食谱，以指导饮食。

在评估优化炎性肠病(IBD)治疗的最佳证据时，重点通常在抗炎药物和调节免疫系统的治疗。肠道免疫反应仍是治疗方法发展的关键。在过去的十年中，肠道微生物失衡的概念已经成为IBD潜在的致病焦点，学者们对把控制肠道微生物作为控制该疾病的主要方法的兴趣逐渐增加。 在这篇综述中，包括抗炎，免疫调节和微生物调节治疗，以在不久将来可能成为治疗性医疗设备的部分治疗。随着我们对IBD基本生物学理解的演变，患者的症状和炎症性疾病之间的脱节的不断受到重视。随着临床试验同时处理症状评分和粘膜愈合，研究人员和临床医生开始了解到许多症状可能不是由活动性炎症引起，因此只关注于免疫调节治疗不会完全满足病人的需求。 此外，大家逐渐认识到应激和心理健康对症状改善和治疗需求的重要性。在这篇综述中，也将讨论改善病人症状及其它用于提高病人幸福感的方法。最后，在整篇文章中，将提出关于治疗不同方面重要的研究问题。 治疗活动性溃疡性结肠炎时，经口和经直肠联合应用5-ASA比单独应用效果更好。此外，虽然证明最大剂量比每天至少2g效果更好的数据资料有限，但不要害怕最大剂量口服5-ASA，因为它是非常安全的。 当轻度至中度活性溃疡性结肠炎或克罗恩病变为皮质类固醇激素依赖型，硫嘌呤(硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤)可用于维持疾病缓解。在开始硫嘌呤治疗之前，应检测硫嘌呤甲基水平，以确保应用正常剂量时安全的。 对于皮质类固醇依赖或皮质类固醇耐受的严重溃疡性结肠炎或克罗恩病患者，或者出现瘘管的活跃性克罗恩病患者，可选择应用TNF抗体。抗TNF治疗可通过联合应用硫嘌呤治疗得到优化。 当溃疡性结肠炎或克罗恩病患者出现症状时，确定该症状是否反映炎性疾病活跃是非常重要的。当病人出现症状时，除非客观的指标证明他们的症状是由疾病活动引起，初诊医生应避免开具短效皮质类固醇药物。除了明确的影像学表现，这些指标可以包括血清血红蛋白和/或白蛋白的减少，血清C-反应蛋白升高或粪便钙防卫蛋白升高。初诊医生需要花时间来探讨患者的应激和抑郁情绪，甚至在没有炎性疾病的情况下，应激、情绪和焦虑性疾病可致病人出现症状。 最后，辨别剧烈或持续性疼痛的原因是非常重要的，并应避免长期使用麻醉剂处理疼痛，因为它们的使用与不良预后相关联。

2014年，肠道学科的进展在整个消化系统中最受瞩目，主要体现在4方面：1.新方向：肠道细菌相关疾病的诊疗技术和机制研究得到前所未有的重视。重点是通过粪菌移植作为重建肠道菌群的手段治疗多种肠内外疾病，主要包括炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、代谢综合征（糖尿病等）、菌群失调、便秘、自闭症、肝硬化等。2014年，世界各国在美国食品药品监督管理局下属的临床试验官网注册的粪菌移植研究多达24项，占各年所有注册粪菌移植项目的50%。粪菌移植技术的进展集中体现在两方面：粪菌的智能化分离和粪菌胶囊技术。由南京医科大学第二附属医院和天津大学联合研制了世界上首套智能化粪菌分离系统，解决了用机器代替人从粪便中分离和纯化菌群的难题，方便了医生；而美国麻省理工学：的粪菌库和加拿大医生研制的粪菌胶囊备受关注，很大程度上方便了患者。因此，我们有理由期待，2015年将会涌现更多的粪菌移植临床研究结果，相关机制也可能会有新的进步；2015年，世界上将会有更多的国家拥有自己的粪菌移植共识意见出台。肠道菌群将作为人体的最大“黑箱”，吸引全世界医学与生命科学研究者为之努力，脑-肠-菌群轴、肝-肠-菌群轴的研究将成为热点。2.新现实：炎症性肠病的发生率在2014年内攀升到新的高度，中国大陆多家大型医院都推出炎症性肠病诊疗专组。这一新现实，凸显了新的病种分布特征。饮食结构变化对炎症性肠病发生和发作的影响，继续吸引全世界专家深入研究。中国基层医院医生对炎症性肠病诊疗水平的提高，也将有助于减少此类疾病不必要地向大型医院转诊。炎症性肠病的治疗尚无可以根治的方案和药物，目前的局限答案是：治疗药物和方法越多越好，患者对一种治疗无效，就找机会转到另一种方案上去。因此，探索有机的、整合医学的方法和全球策略，是揭示该病发病机制和实现对该病有效治疗的希望所在。3.新趋势：肠道营养支持的理念，至少在中国，正从偏重肠外营养向重视肠内营养转变，然而各地区对肠内营养的认识差距较大，依然任重道远。2015年情况会更好，但是变化幅度不会太大。4.新概念：传统的概念是将整个消化道以Treitz韧带（也称屈氏韧带）为界，划分为上、下消化道两部分。然而，Treitz韧带是一个非腹腔直视不可确认的标志。随着消化内镜技术的发展，大家对消化道的分段概念逐渐有了新认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为划分标志，将消化道分为“上消化道”、“中消化道”和“下消化道”。2014年，这一新概念已出现在中国统编医学教科书上。肝病学领域：丙型肝炎治疗进展最为耀眼新英格兰医学杂志在2014年连续发表多篇针对丙型肝炎病毒（HCV）治疗的临床研究报道，称直接口服抗病毒药物（DAA抑制剂）治疗，可以使丙型肝炎患者出现12周内高达99%的持续病毒学应答。该抗病毒药包括3种关键成分：蛋白酶抑制剂ABT-450/r、ABT-267和ABT-333，如果联合利巴韦林，对于HCV合并肝硬化的治疗，服药时间达到24周，可能将丙肝的治愈率提高到95.9%。此前，干扰素是唯一可有效治疗丙肝的药物，但患者常常会复发，干扰素还会引起多种不良反应。干扰素与该新型抗病毒药的疗效完全不在一个级别，或将退出一线。这被誉为HCV被发现以来的20年里，肝病领域最具突破性的进展。急性胰腺炎早期营养观点受挑战在此之前，美国和欧洲营养学会推荐重症胰腺炎患者常规进行早期空肠营养管鼻饲，然而胃肠病学及胰腺病学会的指南则建议，1周后仍不能耐受经口饮食的患者才能使用空肠营养管。针对两者的矛盾，来自荷兰的胰腺炎研究小组做了一项研究，发现急性胰腺炎患者早期进行空肠营养不能有效降低感染及死亡率，具有高并发症发生风险的急性胰腺炎患者早期行空肠营养管的获益与72小时后经口进食几乎无差异，挑战了急性胰腺炎患者早期肠内营养有助于保护肠黏膜这一观点。该研究结果于2014年发表在《新英格兰医学杂志》上。2015年，该领域的研究还会继续。内镜下微创诊疗技术大幅推广应用内镜下黏膜剥离术、隧道内镜技术等，以临床需求和显示技术实力作为关键动力，在国内外都备受医生青睐，此类技术正在北美和中国大陆的大中型医院以一种越来越普通的形式在开展。而在过去的3~5年内，这些技术主要在日本、中国发达地区的大型医院、韩国等国家开展。虽然这些内镜技术本身在2014年谈不上有何突破，但是，这些技术在全世界的大幅度推广应用，仍然属于本领域的一大进步。与此同时，超声内镜诊断和介入技术在欠发达国家和地区得到较快发展。2项大宗临床病例研究强调果度诊断一项关注结肠癌肠镜筛查，认为结肠镜检查的价值很重要，但是临床医生须注意“过度诊断”问题；另一项是关注Barrett食管在临床实践中通常被过度诊断，3个专家小组研究人员对130例原来诊断为Barrett食管的患者重新评估，发现在42例（32%）患者原来的Barrett食管诊断被否定，其中，有5例（12%）实际上可能将贲门肠上皮化生误诊为Barrett食管。2015年，诸如此类的过度诊断可能不会减少，甚至还会增加。

腹水是指超过正常生理范围（200ml）的液体在腹腔内积聚，是肝硬化最常见的并发症之一。腹水的出现预示着肝硬化进入失代偿期，提示预后不良，影响患者的生存质量。约50％代偿期肝硬化患者将在10年内发生腹水，约44％腹水患者于5年内死亡。及时规范的治疗可以有效提高患者生存率。近年来，国内外对腹水的控制和治疗有了不少被证明有效的新经验。1、治疗分类2012年美国肝脏病研究协会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水治疗分为三线治疗，强调了病因治疗和对生活方式的控制，同时建议对腹水患者慎用非甾体类抗炎药、作用于肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）的药物和阝受体阻断剂。2、一线治疗2.1 病因治疗对于肝硬化腹水患者，治疗及控制原发病十分重要。失代偿期乙型肝炎肝硬化的有效抗病毒治疗仍可一定程度上恢复肝功能、提高生存率。戒酒是帮助酒精性肝硬化患者控制肝损伤的关键，及早戒酒可以逆转门脉高压和钠潴留。巴氯芬可以有效帮助酒精性肝硬化患者延长戒酒时间。2.2 限制钠盐之争肝硬化腹水患者存在不同程度的水钠代谢紊乱，钠的增加会导致水潴留，从而加重腹水。限钠饮食可以加速腹水消退，因此是腹水患者常规治疗措施之一。最新的指南、共识也认为应限制钠盐的摄入（80-120 mmol/d）。但是，过度限钠对营养状况不利，且合并低钠血症的患者对利尿剂敏感性降低，有发生肝性脑病的风险。曾有文章指出，在使用利尿剂的同时不限制钠盐的摄入，将提高肾血流灌注，改善低钠血症，对利尿和腹水的减轻有利。国内研究也有类似结论，但仍缺乏高质量证据明确是否限钠与患者生存获益的关系。2.3 营养支持终末期肝病患者往往营养状况不良，限钠可能影响供能物质的摄入，导致合成代谢不足，而营养状况被认为是影响终末期肝病患者预后的重要因素，因此额外的营养补充对于腹水患者十分必要。一项纳入了37个试验的荟萃分析显示，口服补充营养物质可以减少肝硬化患者的腹水发生率。对于大量腹穿放液（LVP）术后患者，肠外营养比口服营养更能降低病死率。2.4 利尿措施肝硬化腹水患者钠潴留主要是由于近端和远端肾小管钠重吸收增加，而非钠滤出减少，因此醛固酮拮抗剂比袢利尿剂在腹水治疗中更有效。国际腹水俱乐部指南建议以螺内酯为首选，呋塞米等作为辅助治疗。有学者建议，单用螺内酯在中等量腹水的门诊患者治疗中安全、便捷。螺内酯起效缓慢。Angeli P et al发现醛固酮拮抗剂与呋寒米联用治疗中等量腹水的患者比序贯治疗更有利。AASLD腹水指南推荐螺内酯与呋塞米联用，而欧洲肝脏病协会（EASL）指南仅对难治性腹水推荐了上述两药的联用。即使采用了限钠和以上利尿剂的治疗，仍有20％-30％患者会发生利尿剂抵抗，而且应用这两种利尿剂有发生肾功能不全等副作用的风险。呋塞米可能会导致低钾、低氯性碱中毒和低钠血症以及血容量不足的潜在风险；长期使用螺内酯存在男性乳房发育的副作用。对于部分利尿剂抵抗的腹水患者，有报道静脉注射甘露醇可以初步动员腹水，但长期效益不明。Abecasis R et al证实托拉塞米治疗腹水有效。有学者发现，用托拉塞米替换速尿之后，能获得更好的疗效。阿米洛利、布美他尼等也用于腹水治疗，但费用昂贵，必要时可以应用这些药物作为替代治疗的选择。3、大量腹水的管理3.1 腹穿放液腹穿大量放液术治疗张力性腹水已被广泛接受，因为该治疗安全有效，并发症发生率低，能有效降低腹水住院患者病死率。但是，大量放腹水后可引起急性严重的血容量下降、肝性脑病、肾功能衰竭、电解质紊乱等一系列严重的并发症，且术后腹水可很快重新积聚。因此，放液术后进行胶体扩容十分必要。大量放腹水联合静脉输注白蛋白是治疗肝硬化张力性腹水的一种快速、安全和有效的方法。3.2 胶体替代白蛋白扩充血容量以及恢复血浆胶体渗透压的疗效已得到确证，并且可以预防LVP后肾功能衰竭和循环功能障碍的发生。EASL指南肯定了白蛋白在治疗和预防并发症中的应用，但因为其昂贵的价格，AASLD认为在初发腹水中的应用尚需进一步分析。人重组白蛋白与人白蛋白在功能和结构上类似，由于其更高的纯度和安全性受到重视。早在1998年Satoshi H et al在动物实验中发现了人重组白蛋白对于肝硬化腹水的可能疗效。Nakamura T et al在一项前瞻性分析中发现，使用人重组白蛋白之后，患者血清肾素质量浓度有显著的降低。在Kasahara A的试验中，人对重组白蛋白表现出良好的耐受性，治疗后患者有显著的血浆白蛋白质量浓度上升和体质量下降。因此，人重组白蛋白有望取代人血白蛋白用于肝硬化腹水患者的治疗。对于其他扩容剂如右旋糖酐，尚未有证据证明其扩容效果优于白蛋白，特别是对于大量腹水患者。4、顽固性腹水对顽固性腹水的定义已基本达成了一致：即1，对饮食限钠和大剂量（螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d）利尿剂的治疗不敏感；2，治疗性腹腔穿刺术后腹水迅速复发，发生显著的利尿剂相关副作用。顽固性腹水在一线治疗基础上可能需要增加以下措施：4．1 普坦类药物Vaptans普坦类药物是非肽类血管加压素受体拮抗剂，分为非选择性拮抗剂、VI受体拮抗剂和V2受体拮抗剂，能促进水的排泄，但不影响电解质排泄以用于治疗低钠血症，促进腹水消退。一项纳人了12项试验共2266例患者的荟萃分析显示，普坦类药物（包括tolvaptan，satavaptan和lixivaptan）能提升血清钠水平，减轻体质量，降低穿刺放液术的频率，但在病死率、肝性脑病发生率、SBP发生率方面与对照组无明显差异，不良反应增加，因此并不支持在肝硬化患者中的常规使用。4.1.1 托伐普坦（Tolvaptan）托伐普坦是目前唯一获批的普坦类药物。Okita K et al发现托伐普坦剂量依赖性地降低体质量和腹围，改善腹水和水肿，显示了强大的促排水效果。7.5mg/d是安全可耐受并且疗效良好的剂量。Sakaida I通过一项多中心随机对照双盲试验认为，对于肝性水肿和腹水的治疗，在利尿剂的基础上加用托伐普坦疗效显著，因此这可能是治疗伴有低钠血症的腹水患者的新选择。4.1.2 沙他普坦(Satavaptan)经过沙他普坦短期治疗，腹水患者体质量显著减轻，小剂量用药即可减轻复发，但存在血肌酐升高等不良反应。低钠血症与肝性脑病的风险相关，但是Watson H的一项纳入了1200例患者的随机双盲试验发现，沙他普坦并不降低肝性脑病的发病率。他还发现，在以LVP作为终点的试验中，使用沙他普坦的患者病死率更高。因此，沙他普坦对肝硬化的长期管理可能没有益处。另外，由于沙他普坦可致高病死率，被要求提前终止研究，未获FDA批准。4．2 其他血管紧张素拮抗剂特利加压素(Terlipressin）是加压素的前体药物，通过内脏血管收缩从而降低门静脉压，但作用时间较短。有学者报道了特利加压素改善肾功能，促进腹水患者的尿钠排泄的作用。有随机对照试验证明特利加压素与白蛋白一样可以有效预防腹穿放液术后的患者血液动力学改变。而且，特利加压素在降低普通腹水患者腹围、腹水深径和尿量方面优于托拉塞米，因此可以是一种替代方案。此外，奥曲肽可使肾素和醛固酮分泌明显减少，对顽固性腹水有利尿反应，氯沙坦作用于AT-Ⅱ1型受体，抑制RAAS活性，已经有试验证明其可提高肾功能，促进尿钠排泄气也用于肝硬化腹水的治疗。4．3 作用于肾上腺素受体的药物米多君在体内代谢形成脱甘氨酸米多君，作为一种α1肾上腺素受体激动剂，能升高血压，提高肾血流量，从而增加尿量，提高平均动脉压，米多君在降低肾素水平方面比奥曲肽更有效。在短期应用米多君后，尿钠排泄增加，全身血流动力学即可获得改善。一项前瞻性随机对照试验表明，米多君联合呋塞米、螺内酯，结合LVP补充白蛋白，在改善全身血流动力学方面，优于无米名君的治疗。国际腹水俱乐部的一项前瞻性研究显示，米多君与长效奥曲肽、白蛋白联用，可以使肾素和醛固酮水平降低，减少腹水。不过也有报道认为，联用奥曲肽和米多君用于LVP后预防复发效果并不理想。阝-受体阻断剂在腹水患者中的应用早有争议。多个试验发现，对于顽固性腹水患者，使用普萘洛尔明显降低la生存率，其原因可能是由于心输出量增加，平均动脉压下降，重要器官灌注减少，发生氮质血症、肝肾综合征和死亡的风险增加。2014年EASL已经对其在终末期肝硬化和顽固性腹水患者中的应用发出了警告。5、其他措施5．1 经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）TIPS可降低门静脉压，被证实可有效地控制腹水复发。在短期内TIPS可使心输出量、右心房压及肺动脉压增高，引起全身血管阻力及有效动脉血容量降低。有多个荟萃分析评价了TIPS相对于LVP的疗效，发现有效控制了腹水，延缓腹水再发时间，改善了患者的生存质量，但对病死率改善没有帮助，而且，它可引起肝性脑病也需引起足够重视。5．2 腹腔分流与回输对于一般治疗无效、LVP术后很快复发的难治性腹水患者，腹腔静脉分流术提供了一个选择。除了直接将腹水回输，超滤浓缩回输降低了相关并发症的发生率。与腹水浓缩回输静脉相比，回输腹腔可在短时间内大量清除腹水而不改变血压、中心静脉压，且可降低肝硬化患者肝静脉楔压，避免了可能出现的上消化道出血和肺水肿。但以上方法都存在各自的缺陷，装置需进一步改善，尚缺乏临床推广使用的证据。5．3 肝移植2014年3月AASLD和美国移植学研究学会（ATS）共同发布《成人肝移植评估指南》指出，肝硬化患者一旦出现腹水等并发症，应该考虑肝移植评估。对于常规药物治疗无效的患者，21％将在6个月内死亡。由于大部分慢性肝脏疾病很少可逆，出现腹水之时，患者最好转行肝移植评估而不是长时间药物治疗。但是，在名单中漫长的等待和昂贵的费用使众多腹水患者与肝移植失之交臂。总之，规范化的治疗可以给肝硬化腹水患者的生存质量带来改观，针对不同的肝硬化腹水患者，除了常规治疗，应制定个性化的诊疗策略，可以减轻患者痛苦，延长存活时间，一定程度上减少其他并发症的发生。实用肝脏病杂志2014年7月第17卷

【一文读懂】Gilbert综合征 2017-01-04 临床肝胆病杂志 Gilbert综合征又称为体质性肝功能不良性黄疸，属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年Gilbert首先报告。Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。Gilbert综合征为常染色体显性遗传性疾病，病人主要为青少年，男性多见。发病率大约为5%左右。 概述 Gilbert综合征又称为体质性肝功能不良性黄疸，属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年Gilbert首先报告。Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。Gilbert综合征为常染色体显性遗传性疾病，发病率大约为5%左右。男性多见，男女发病比例1.5 :1到7 :1。以青年期（15～20岁）发病最多见，可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发。一般情况良好，多无明显症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。血胆红素波动在1～3mg/dl，高或低于此值也常看到。轻型一般不超过5mg/dl，重型可超过5mg/dl。 病因 是指由于胆细胞摄取非结合胆红素(UCB)功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。 发病机制 非结合胆红素的葡萄糖醛酸化是胆红素转化、分泌、排泄的重要条件，GS 患者有胆红素的生成、摄取、转运和结合的障碍，主要表现为尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶( UDP2glucuronosyltransferase ，UGT) 活力明显下降，仅及正常人的30 %。该酶催化UDP2葡萄糖醛酸酶分子中的葡萄糖醛酸向游离胆红素的丙酸基转移，形成胆红素单葡萄糖醛酸和胆红素双葡萄糖醛酸。表型的深入研究表明，除葡萄糖醛酸化不足之外，GS 患者可能还存在其他遗传性或获得性胆红素代谢障碍的因素，如肝细胞摄取胆红素障碍或红细胞寿命缩短等，较常见的是嗜胆有机阴离子配体Y和Z 蛋白的缺乏。 Monaghan 等将GS 分为两型： 轻型(禁食24 小时总胆红素水平增至25 ～ 50 μmol/ L) 与U GT1A 基因外显子1 的TATAA 序列中纯合子嵌入核苷酸变异有关，属常染色体隐性遗传型；比较少见的重型患者在未行饥饿试验的情况下总胆红素水平达50μmol/ L 以上，发病机制与编码U GT1A 基因区的杂合子突变有关，为常染色体显性遗传。日本学者观察的GS 患者均为发生误义突变的U GT1A 基因的杂合子，如外显子1 的G71R 和P229Q ，外显子4 的R367G以及外显子5 的Y486D 的突变，认为GS 属常染色体显性遗传性疾病。 症状表现 1.可无明显症状； 2.长期间歇性轻度黄疸； 3.部分病例有乏力、消化不良、肝区不适； 4.肝脾无肿大或轻度肿大。 诊断鉴别 1.青少年发病，随年龄增加，黄疸逐渐减退，常有家族史。 2.慢性反复发作性黄疸，疲劳、饮酒、感染或月经期黄疸加重。 3.苯巴比妥或导眠能可使黄疸减轻或消退。 4.血清非结合胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原含量正常。无显性或隐性溶血性黄疸。 5.肝功能试验、溴磺太钠试验、肝脏活检正常。 辅助检查 临床上常用的辅助检查有饥饿试验（低热量饮食试验），苯巴比妥试验，烟酸激发试验，口服利福平试验，肝脏穿刺。肝脏穿刺普通病理染色均正常，UGT的免疫组织化学染色均有降低。为确诊增添了一个重要的客观诊断指标。 治疗 1.Gilbert综合征预后良好，无需特殊治疗； 2.必要时可服用苯巴比妥有降低血胆红素的作用。 用药原则：胆红素葡萄糖醛酸转移酶诱导剂苯巴比妥口服，有助于血胆红素的降低。

【一文读懂】Gilbert综合征 2017-01-04 临床肝胆病杂志 Gilbert综合征又称为体质性肝功能不良性黄疸，属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年Gilbert首先报告。Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。Gilbert综合征为常染色体显性遗传性疾病，病人主要为青少年，男性多见。发病率大约为5%左右。 概述 Gilbert综合征又称为体质性肝功能不良性黄疸，属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年Gilbert首先报告。Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。Gilbert综合征为常染色体显性遗传性疾病，发病率大约为5%左右。男性多见，男女发病比例1.5 :1到7 :1。以青年期（15～20岁）发病最多见，可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发。一般情况良好，多无明显症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。血胆红素波动在1～3mg/dl，高或低于此值也常看到。轻型一般不超过5mg/dl，重型可超过5mg/dl。 病因 是指由于胆细胞摄取非结合胆红素(UCB)功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。 发病机制 非结合胆红素的葡萄糖醛酸化是胆红素转化、分泌、排泄的重要条件，GS 患者有胆红素的生成、摄取、转运和结合的障碍，主要表现为尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶( UDP2glucuronosyltransferase ，UGT) 活力明显下降，仅及正常人的30 %。该酶催化UDP2葡萄糖醛酸酶分子中的葡萄糖醛酸向游离胆红素的丙酸基转移，形成胆红素单葡萄糖醛酸和胆红素双葡萄糖醛酸。表型的深入研究表明，除葡萄糖醛酸化不足之外，GS 患者可能还存在其他遗传性或获得性胆红素代谢障碍的因素，如肝细胞摄取胆红素障碍或红细胞寿命缩短等，较常见的是嗜胆有机阴离子配体Y和Z 蛋白的缺乏。 Monaghan 等将GS 分为两型： 轻型(禁食24 小时总胆红素水平增至25 ～ 50 μmol/ L) 与U GT1A 基因外显子1 的TATAA 序列中纯合子嵌入核苷酸变异有关，属常染色体隐性遗传型；比较少见的重型患者在未行饥饿试验的情况下总胆红素水平达50μmol/ L 以上，发病机制与编码U GT1A 基因区的杂合子突变有关，为常染色体显性遗传。日本学者观察的GS 患者均为发生误义突变的U GT1A 基因的杂合子，如外显子1 的G71R 和P229Q ，外显子4 的R367G以及外显子5 的Y486D 的突变，认为GS 属常染色体显性遗传性疾病。 症状表现 1.可无明显症状； 2.长期间歇性轻度黄疸； 3.部分病例有乏力、消化不良、肝区不适； 4.肝脾无肿大或轻度肿大。 诊断鉴别 1.青少年发病，随年龄增加，黄疸逐渐减退，常有家族史。 2.慢性反复发作性黄疸，疲劳、饮酒、感染或月经期黄疸加重。 3.苯巴比妥或导眠能可使黄疸减轻或消退。 4.血清非结合胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原含量正常。无显性或隐性溶血性黄疸。 5.肝功能试验、溴磺太钠试验、肝脏活检正常。 辅助检查 临床上常用的辅助检查有饥饿试验（低热量饮食试验），苯巴比妥试验，烟酸激发试验，口服利福平试验，肝脏穿刺。肝脏穿刺普通病理染色均正常，UGT的免疫组织化学染色均有降低。为确诊增添了一个重要的客观诊断指标。 治疗 1.Gilbert综合征预后良好，无需特殊治疗； 2.必要时可服用苯巴比妥有降低血胆红素的作用。 用药原则：胆红素葡萄糖醛酸转移酶诱导剂苯巴比妥口服，有助于血胆红素的降低。